Von Rechtsanwalt Jürgen Kanthak, Fachanwalt für Sozialrecht und Fachanwalt für Familienrecht – Kanzlei Walek Rechtsanwälte, Mayen.
Der Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD) war für vielleicht 45 Minuten im Haus. Wenige Wochen später kommt der Bescheid: kein Pflegegrad – oder ein Pflegegrad, der viel zu niedrig ist, um die tatsächliche Pflegesituation abzudecken. Für Betroffene und ihre Angehörigen im Raum Mayen, Cochem-Zell oder Ahrweiler ist das oft ein harter Schlag, denn die Pflegeleistungen machen einen erheblichen finanziellen Unterschied im Alltag.
Was viele nicht wissen: Die Erstentscheidung der Pflegekasse ist anfechtbar. Und Widersprüche gegen Pflegegrad-Entscheidungen können durchaus erfolgreich sein. professionell vorbereitet werden.
Die Einstufung richtet sich nach §§ 14, 15 SGB XI. Pflegegeld gibt es erst ab Pflegegrad 2. Die Beträge (seit der Reform zum 1. Januar 2025): Pflegegrad 2: 347 Euro, Pflegegrad 3: 599 Euro, Pflegegrad 4: 800 Euro, Pflegegrad 5: 990 Euro monatlich. Über mehrere Jahre summieren sich die Differenzen zwischen einem zu niedrig eingestuften und einem korrekten Pflegegrad schnell auf zehntausende Euro.
Der MD-Gutachter bewertet nur das, was er sieht und hört. Typische Fallstricke:
1. Widerspruch: Binnen eines Monats nach Zugang des Bescheids. Fordern Sie zeitgleich das vollständige Gutachten an (§ 25 SGB X).
2. Eigene ärztliche Stellungnahmen: Bitten Sie alle behandelnden Ärzte und Therapeuten, konkrete Funktionseinschränkungen – keine bloßen Diagnosen – schriftlich darzustellen.
3. Klage beim Sozialgericht: Das Gericht holt in der Regel ein unabhängiges Sachverständigengutachten ein – häufig der entscheidende Schritt zur Höherstufung.
4. Neubegutachtung bei Verschlechterung: Jederzeit möglich über einen neuen Antrag (§ 48 SGB X).
Das Schwerbehindertenrecht (SGB IX) und die Pflegeversicherung (SGB XI) sind zwei vollständig getrennte Rechtssysteme. Ein GdB von 80 mit Merkzeichen G sagt nichts darüber aus, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI vorliegt. Wer hier den Widerspruch auf den falschen Rechtsgrund stützt, verliert wertvolle Zeit.
Rechtsanwalt Jürgen Kanthak von der Kanzlei Walek Rechtsanwälte in Mayen ist Fachanwalt für Sozialrecht mit langjähriger Spezialisierung auf Pflegegrad- und Pflegegeldverfahren. Er nennt Pflegegrad und Pflegegeld ausdrücklich als einen seiner Schwerpunkte im Sozialrecht und kennt die Systematik beider Rechtsbereiche. Mehr zu Rechtsanwalt Kanthak erfahren Sie hier.
Ja, nach § 25 SGB X haben Sie das Recht auf Akteneinsicht. Ohne das Gutachten ist eine fundierte Widerspruchsbegründung kaum möglich.
Wenn der Widerspruch erfolgreich ist, gilt die Höherstufung rückwirkend ab dem Monat der Antragstellung (§ 33 SGB XI). Es können erhebliche Nachzahlungen entstehen.
In der ersten Instanz keine Gerichtskosten für den Kläger (§ 183 SGG). Bei Obsiegen erstattet die Pflegekasse die notwendigen außergerichtlichen Kosten. Prozesskostenhilfe ist möglich.
Ja, bei einer Verbesserung des Gesundheitszustands (§ 48 SGB X). Auch hiergegen ist Widerspruch möglich.
Pflegegeld wird direkt ausgezahlt und kann frei für Privatpflegepersonen genutzt werden. Pflegesachleistungen gehen an professionelle ambulante Pflegedienste. Kombinationen sind möglich (§ 38 SGB XI).
Ja. Ab Pflegegrad 2 ist ein Beratungsbesuch pro Halbjahr verpflichtend (§ 37 Abs. 3 SGB XI). Der Besuch ist kostenlos, bei wiederholtem Versäumnis kann das Pflegegeld eingestellt werden.
Die Pflegekasse hat Ihnen keinen oder den falschen Pflegegrad gegeben? Gemeinsam mit Ihnen prüft Rechtsanwalt Jürgen Kanthak, Fachanwalt für Sozialrecht, ob und wie Sie Ihre Ansprüche durchsetzen können.
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