Jürgen Kanthak, Rechtsanwalt, Fachanwalt für Sozialrecht, Fachanwalt für Familienrecht, Walek Rechtsanwälte Mayen.
Die Krankenkasse lehnt die beantragte Reha-Maßnahme ab. Das neue Hörgerät soll nicht übernommen werden. Die Psychotherapie wird als „nicht notwendig“ eingestuft. Solche Bescheide landen täglich in den Briefkästen von gesetzlich Versicherten – und viele Betroffene nehmen die Entscheidung hin, weil sie nicht wissen, dass sie ein Widerspruchsrecht haben und dass ein erheblicher Teil dieser Ablehnungen vor dem Sozialgericht keinen Bestand hat. Als Fachanwalt für Sozialrecht in Mayen berate ich Versicherte in Mayen, Mendig, Andernach und ganz Rheinland-Pfalz, die sich gegen Ablehnungen ihrer Krankenkasse wehren möchten. Dieser Beitrag zeigt Ihnen, wie Sie vorgehen.
Erhält ein Versicherter einen ablehnenden Bescheid seiner gesetzlichen Krankenkasse, hat er einen Monat Zeit, um schriftlich Widerspruch einzulegen (§ 84 Abs. 1 SGG). Die Frist beginnt mit dem Tag, an dem der Bescheid zugegangen ist. Lassen Sie diese Frist ungenutzt verstreichen, wird der Bescheid bestandskräftig – Sie können ihn dann grundsätzlich nicht mehr anfechten.
Merken: Widerspruchsfrist = 1 Monat ab Zugang des Bescheids | Form: schriftlich (kein Telefonat, keine E-Mail) | Versand: am besten Einwurfeinschreiben.
Wichtig: Für den Fristbeginn kommt es auf den tatsächlichen Zugang an – also den Tag, an dem der Brief in Ihren Briefkasten eingeworfen wurde, nicht das Datum des Bescheids. Weist die Rechtsbehelfsbelehrung im Bescheid Fehler auf oder fehlt sie ganz, verlängert sich die Widerspruchsfrist nach § 66 Abs. 2 SGG auf ein Jahr.
Einen Widerspruch einzulegen bedeutet zunächst nur, der Entscheidung zu widersprechen. Eine Begründung ist zum Zeitpunkt der Einlegung noch nicht zwingend erforderlich – entscheidend ist, dass der Widerspruch fristgerecht bei der Krankenkasse eingeht. Sie sollten sich dabei konkret auf den Bescheid mit Datum und Aktenzeichen beziehen und klar erklären, dass Sie der Entscheidung widersprechen.
In einem zweiten Schritt sollten Sie den Widerspruch dann ausführlich begründen. Hilfreich sind dabei:
Nach Eingang des Widerspruchs hat die Krankenkasse die Möglichkeit, durch einen sogenannten Abhilfebescheid dem Widerspruch stattzugeben und die Leistung doch zu bewilligen. Geschieht das nicht, ergeht ein Widerspruchsbescheid, der die Ablehnung bestätigt. Erst dann ist der Weg zu den Sozialgerichten eröffnet.
Neben der nachträglichen Ablehnung gibt es ein zweites, in der Praxis häufig unterschätztes Problem: Die Krankenkasse entscheidet gar nicht – oder erst viel zu spät. Das Gesetz schreibt in § 13 Abs. 3a SGB V klare Entscheidungsfristen vor:
Hält die Krankenkasse diese Fristen nicht ein und teilt sie dem Versicherten auch keinen hinreichenden Grund für die Verzögerung mit, gilt die beantragte Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt – die sogenannte Genehmigungsfiktion. Der Versicherte darf sich die Leistung dann auf eigene Kosten selbst beschaffen und kann von der Krankenkasse die Kostenerstattung verlangen (§ 13 Abs. 3a S. 7 SGB V).
Achtung – aktuelle BSG-Rechtsprechung: Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 26.05.2020 (B 1 KR 9/18 R) seine frühere Rechtsprechung geändert. Die Genehmigungsfiktion begründet keinen eigenständigen Sachleistungsanspruch mehr, sondern nur eine vorläufige Rechtsposition: Der Versicherte darf sich die Leistung selbst beschaffen und die Kosten erstattet verlangen – aber nur wenn er dabei gutgläubig war, also keine Kenntnis davon hatte, dass die Leistung nach allgemeinem GKV-Recht nicht zusteht. Die Krankenkasse bleibt außerdem verpflichtet, auch nach Fristablauf noch über den Antrag zu entscheiden.
Praktische Konsequenz: Wenn Ihre Krankenkasse nicht fristgerecht entschieden hat, sollten Sie nicht sofort eigenständig handeln, ohne die Rechtslage zu kennen. Ein Fachanwalt für Sozialrecht kann beurteilen, ob die Voraussetzungen für eine Selbstbeschaffung mit Kostenerstattungsanspruch im konkreten Fall tatsächlich vorliegen.
Bleibt der Widerspruch erfolglos, können Sie innerhalb von einem Monat nach Zugang des Widerspruchsbescheids Klage vor dem Sozialgericht erheben (§ 87 Abs. 1 SGG). Für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung gilt: Das sozialgerichtliche Verfahren ist in erster Instanz gerichtskostenfrei (§ 183 SGG). Eigene Anwaltskosten müssen Sie selbst tragen – im Obsiegensfall hat die Krankenkasse jedoch Ihre notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten (§ 193 SGG).
Für Versicherte aus dem Raum Mayen, Mendig, Andernach, Koblenz und der Eifel ist das Sozialgericht Koblenz die zuständige erste Instanz. Die Berufungsinstanz ist das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz in Mainz. Beide Gerichte haben in der Vergangenheit in Leistungsstreitigkeiten mit gesetzlichen Krankenkassen erheblich zugunsten von Versicherten entschieden – insbesondere bei Hilfsmitteln, Heilmitteln und Rehabilitation.
Ein Anwalt ist im sozialgerichtlichen Verfahren zwar nicht vorgeschrieben, aber gerade bei komplexen medizinischen Fragen – etwa zur Notwendigkeit einer Leistung oder zur Auslegung von Leistungsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) – ist fachkundige Vertretung erfahrungsgemäß entscheidend für den Verfahrensausgang.
Die häufigsten Konstellationen, in denen Versicherte in meiner Praxis Widerspruch einlegen, sind:
In all diesen Fällen gilt: Eine Ablehnung durch die Krankenkasse ist keine endgültige Entscheidung. Das Widerspruchs- und Klageverfahren bietet reale Chancen auf Leistungsgewährung – vorausgesetzt, Sie handeln fristgerecht und legen Ihren Fall gut begründet dar.
Ein ablehnender Bescheid Ihrer Krankenkasse ist kein letztes Wort. Die Ein-Monat-Frist für den Widerspruch ist kurz, aber ausreichend, um mit anwaltlicher Unterstützung eine fundierte Gegenwehr aufzubauen. Das sozialgerichtliche Verfahren ist für Versicherte kostenfrei – das Risiko, es zu versuchen, ist daher überschaubar. Das Risiko, es nicht zu versuchen, ist es nicht.
Weitere Informationen zu sozialrechtlichen Themen finden Sie in unserem Bereich Aktuelles & Rechts-Tipps. Alle Leistungen der Kanzlei finden Sie unter Leistungen.
Ihre Krankenkasse hat eine Leistung abgelehnt, und Sie wissen nicht, ob sich ein Widerspruch lohnt? Oder die Widerspruchsfrist droht abzulaufen? Als Fachanwalt für Sozialrecht in Mayen prüfe ich Ihren Bescheid, bewerte Ihre Erfolgsaussichten realistisch – und lege für Sie fristwahrend und begründet Widerspruch ein.
RA Jürgen KanthakFachanwalt für SozialrechtFachanwalt für FamilienrechtWalek Rechtsanwälte Partnerschaft, MayenTelefon: 02651 98 900E-Mail: info(at)walek-rechtsanwaelte.de
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